Местной ограниченности

Острый ограниченный (местный) перитонит
Причины, обусловливающие возникновение острого ограниченного (локализованного, местного) перитонита, те же, что и общего (разлитого) перитонита. Благодаря способности брюшины к образованию сращений воспалительный процесс в ряде случаев ограничивается определенным участком, локализуется в окружности органа, являющегося источником воспаления. Поэтому острый ограниченный перитонит зачастую непосредственно связан с основным заболеванием того или иного органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, червеобразный отросток, печень, желчный пузырь, женские половые органы, почки, реже селезенка). Местный перитонит нередко возникает при так называемых прикрытых перфорациях, например желудка, двенадцатиперстной кишки и т. д. Ограниченный перитонит может протекать в виде острого пластического перитонита (перивисцерит) или ограниченного абсцесса брюшной полости (осумкованный гнойный перитонит). Паталогическая анатомия
Паталогическая анатомия острых ограниченных перитонитов в первом случае характеризуется образованием локальных воспалительных процессов с небольшим выпотом, ведущих к образованию сращений, наложений и утолщений брюшины, во втором — возникновением осумкованных гнойников, локализующихся в разных участках брюшной полости, в том числе в малом тазе и под диафрагмой. Иногда при местных перитонитах фибринозные наложения и ограниченные гнойники могут постепенно самостоятельно рассасываться. Симптомы
Симптомы местных (ограниченных) перитонитов в значительной мере зависит как от основного, обусловившего их возникновение заболевания, так в особенности от протяженности воспалительного процесса в брюшине и его локализации. Чем меньше протяженность воспалительного процесса брюшины, тем соответственно меньше явления общей интоксикации и менее выражены симптомы поражения других органов и систем, в том числе парез кишечника и пр.
Начало ограниченного перитонита может быть бурным. Заболевание может развиться внезапно среди полного благополучия, что особенно характерно для ограниченного перитонита, осложнившего перфорации отдельных органов. В других случаях начало острого ограниченного воспаления брюшины может быть постепенным. Некоторые больные могут даже сохранить трудоспособность.

Все же чаще заболевание вначале характеризуется внезапно появившимися сильными болями, особенно острыми при перфорации («кинжальные боли»). Отмечается однократная или повторная рвота (рефлекторная), в более редких случаях икота, развивается лихорадка. В дальнейшем все эти явления постепенно стихают, боль локализуется в определенной области. Однако ряд общих признаков (отсутствие аппетита, тошнота, умеренное вздутие живота) держится некоторое время, но никогда не достигает интенсивности, свойственной разлитому воспалению брюшины. Лихорадка вскоре уменьшается, хотя температура продолжительное время может оставаться субфебрильной с отдельными значительными подъемами. Появление температурных «свечек», озноба и пота указывает на формирование ограниченного гнойника в брюшной полости или субдиафрагмального абсцесса.
При локализованном перитоните (исключая образование осумкованных гнойников) общее состояние больных обычно остается удовлетворительным. Выражение лица не приобретает черт, сознание сохранено, дыхание спокойно. При физическом исследовании брюшной полости констатируется ограниченная определенным участком мышечная защита. Болезненность при пальпации также обычно ограничена определенной областью. Симптом Блюмберга — Щеткина оказывается положительным в месте, соответствующем ограниченному перитониту.
Нередко спустя непродолжительное время в брюшной полости можно прощупать уплотнение, опухолевидное образование, особенно при перивисцеритах, главным образом перитифлитах, периаппендикулярном пластическом перитоните. Над местом уплотнения или воспалительной опухолью при перкуссии обнаруживается притуплённый или тупой звук. Такой же звук определяется над гнойниками, расположенными под передней брюшной стенкой, а когда в гнойнике образуется газ (газовые гнойники), звук приобретает тимпаническнй оттенок. Вздутие живота при местном перитоните также носит локальный характер. Это обусловлено тем, что при локализованном перитоните имеет место только ограниченное вовлечение в воспалительный процесс кишечных петель и большая часть их остается интактной. В связи с этим обычно свободно отходят газы, стул самостоятелен либо кал отходит после сифонной или даже обычной очистительной клизмы (соблюдать осторожность!).

Спустя 2—3 недели может произойти постепенное рассасывание воспалительной опухоли (инфильтрата) в брюшной полости.
Иногда, напротив, через 1—2 недели в результате нагноения осумкованного выпота общее состояние больного ухудшается, формируется ограниченный гнойник. Больной лихорадит, худеет, изнуряется вследствие озноба и сопровождающего его пота, нарастают лейкоцитоз с выраженным левосторонним сдвигом и РОЭ. Возникают понос, реже рвота и дизурические явления.
Ограниченный гнойник может вскрыться в просвет полого органа (кишечник, мочевой пузырь, реже матку) или через переднюю брюшную стенку наружу, и тогда постепенно наступает выздоровление. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость местный перитонит перерастает в бурно развивающееся разлитое гнойное воспаление брюшины. Однако даже при вскрытиях гнойника в брюшную полость общий перитонит развивается не всегда, так как процесс вновь может отграничиться сальником, поперечноободочной кишкой. Только при поступлении гноя между петлями кишечника и соприкосновении с ним брюшины на большом протяжении развивается разлитой перитонит, чему во многом способствуют перистальтические движения кишечника.
Опасность внутрибрюшинных гнойников, т. е. местных гнойных перитонитов, заключается еще и в проникновении гноя через тонкостенные вены брыжейки с последующим образованием в них тромбов и развитием гнойного пилефлебита.
Отдельные формы ограниченного перитонита имеют ряд клинических особенностей. Самой частой формой ограниченного острого перитонита является местное воспаление брюшины вокруг червеобразного отростка и слепой кишки (периаппендицит и перитифлит). Далее следуют местные воспалительные процессы в малом тазе на почве поражения женской половой сферы, местные перитониты, развивающиеся в связи с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности прикрытые перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — перигастриты, перидуодениты, оментиты и т. п.; местное воспаление брюшины вокруг желчного пузыря — перихолециститы; реже ограниченный перитонит связан с поражениями поджелудочной железы. Своеобразную форму ограниченного гнойного перитонита представляет поддиафрагмальный абсцесс. Постановка диагноза
Диагноз ограниченных острых перитонитов большей частью не представляет особых трудностей. Однако в отдельных случаях он затруднен вследствие глубокого залегания в брюшной полости ограниченного гнойника. В близко расположенных к передней брюшной стенке осумкованных гнойниках можно обнаружить гной при помощи пункции. При глубоко залегающих гнойниках важное значение имеет ректальное, а у женщин вагинальное исследование. В частности, могут быть выявлены глубокие осумкованные тазовые гнойники, выполняющие дугласово пространство, нередко наблюдающиеся у женщин, страдающих пельвиоперитонитами.
Известное значение имеет реакция сердечно-сосудистой системы, учащение пульса, особенно до формирования гнойника, нарастание РОЭ при повторных исследованиях, увеличение лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить ограничение подвижности частей пищеварительного тракта, реже деформацию отдельных органов. Лечение
Лечение местных перитонитов при незначительной выраженности явлений, наклонности процесса к затуханию, в особенности в случаях пластического воспаления брюшины, обычно консервативное: строгий постельный режим с ограничением движении больного, щадящее, но калорийное и обогащенное витаминами питание, рано начатая энергичная терапия антибиотиками: внутримышечно пенициллин по 100 000 — 500 000 ЕД каждые 3 часа, стрептомицин по 0,5 через 8—12 часов, внутрь тетрациклин и другие антибиотики широкого спектра действия не менее чем по 1 000 000 — 2 000 000 ЕД в сутки. При выявлении осумкованных гнойников необходимо хирургическое вмешательство с последующим лечением большими дозами антибиотиков. Прогноз и трудовая экспертиза
В настоящее время прогноз при местном воспалении брюшины большей частью благоприятный. Трудовой прогноз и соответственно вопросы врачебной экспертизы решаются в зависимости от последствий местного перитонита — местных перивисцеритов и обусловленных ими нарушений функций пищеварительного тракта.

V. Ограниченность и уязвимость Афинской демократии Проблема значения местной политической деятельности в Аттике заслуживает 

Близость к природе придает ей черты «местной ограниченности», жесткой локализации в социально узком пространстве племени, общины, 

Развиваются ли эти свойства в универсальном или в местном масштабе, поднимаются ли они над местной ограниченностью или остаются в плену у